Abordagem do doente com tremor

 O tremor é definido como uma oscilação rítmica de uma parte do corpo e é a forma mais comum de movimentos involuntários. A abordagem de um doente com tremor, como qualquer doente neurológico, começa com a realização de uma anamnese cuidada que deve incluir a caracterização do tipo de tremor, a localização, a idade de início e o padrão de evolução, a presença de fatores de alívio ou desencadeantes, a presença de outros sintomas neurológicos e a história familiar. É também importante verificar toda a medicação do doente prestando particular atenção aos fármacos potencialmente causadores de tremor (Tabela 1).

Tabela 1 - Fármacos e outras substâncias associadas a tremor

 O exame neurológico começa muitas vezes com a entrada do doente no gabinete de consulta. O ponto-chave na avaliação do doente com tremor é perceber se o componente predominante é de repouso ou de ação, uma vez que esta divisão permite orientar o nosso raciocínio diagnóstico.

Diagnóstico diferencial de tremor

 A presença de um tremor de repouso assimétrico, por vezes com componente postural reemergente, alerta-nos de imediato para uma possível doença de Parkinson. É também crucial a pesquisa de sinais extrapiramidais, como a rigidez e a bradicinésia, que são características clássicas e definidoras de parkinsonismo. O equilíbrio postural e a marcha são também componentes fundamentais do exame. A presença de instabilidade postural e uma marcha de pequenos passos com voltas em bloco podem também suportar o diagnóstico de doença de Parkinson como causa do tremor.

 Mas nem todo o tremor é doença de Parkinson. A causa mais frequente de tremor é o Tremor Essencial, um tremor de ação, bilateral e ligeiramente assimétrico, que surge isoladamente, sem os sinais extrapiramidais acima descritos. Embora tipicamente benigno, o Tremor Essencial caracteriza-se por, na maioria dos doentes, apresentar um agravamento ao longo do tempo, geralmente após os 60 anos, podendo inclusivamente estender-se a outros segmentos corporais como a cabeça, a voz e a mandíbula. Outras etiologias menos frequentes de tremor incluem o tremor iatrogénico, o tremor distónico, ataxias espinocerebelosas e outras doenças do cerebelo, síndromes parkinsónicas atípicas, doença de Wilson, síndrome de X-Frágil tremor-ataxia e causas psicogénicas.

 Em suma, a história clínica e o exame neurológico permitem estabelecer o diagnóstico na maior parte dos casos. A identificação da etiologia do tremor é essencial para dirigir o tratamento e definir o prognóstico destes doentes.

Tratamento de tremor

 O esquema terapêutico depende da etiologia do tremor. No caso da doença de Parkinson, a levodopa é o tratamento de eleição uma vez que vai melhorar não só o tremor mas também todos os restantes sinais parkinsónicos que muitas vezes são ainda mais incapacitantes. Existem também outros fármacos, como agonistas dopaminérgicos, anticolinérgicos, inibidores da COMT (catecol-O-metiltransferase) e da MAO que podem ser igualmente úteis no controlo sintomático da doença.

 Por outro lado, o tratamento do tremor essencial depende fundamentalmente da incapacidade associada ao tremor, devendo a decisão de iniciar tratamento ser partilhada com o doente. Se o tremor for ligeiro e não incapacitante pode optar-se por não medicar; se o tremor for intermitente, associando-se a incapacidade transitória apenas em situações de stress pode optar-se por medicar apenas nestes períodos e reservar a terapêutica contínua apenas para doentes com tremor persistente. As opções terapêuticas para o Tremor Essencial incluem o propanolol, a primidona, o topiramato, a gabapentina e as benzodiazepinas (tabela 2). Nos casos refratários à terapêutica farmacológica pode ser considerada a toxina botulínica ou a estimulação cerebral profunda.

Tabela 2 - Abordagem terapêutica do Tremor Essencial

Critérios de referenciação à consulta de Neurologia

 A referenciação à consulta de Neurologia deverá ser considerada quando:

• O tremor se associa a outros sinais neurológicos (como rigidez, bradicinesia, instabilidade postural ou dificuldades na marcha);
• O tremor ocorre isoladamente mas é incapacitante para as atividades de vida diária;
• O tremor tem características de Tremor Essencial e o doente não melhora ou é intolerante a pelo menos 2 fármacos de 1^a ou 2^a linha em dose terapêutica.